| |
Aşılama (IUI)
Erkekten alınan sperm örneğinin laboratuarda işlenerek iyi kaliteli ve hareketli spermlerin seçilmesi ve rahim içerisine verilmesi işlemi aşılama olarak adlandırılır.  Bu işlemde amaç sperm hücrelerinin içerisinde bulunduğu ve sperm hareketliliğini engelleyici/azaltıcı faktörlerin ortamdan uzaklaştırılması, böylece yumurtayı dölleme kapasitesi en yüksek spermlerin tüplere ulaşmasının sağlanmasıdır.
Aşılama uygulaması özellikle sperme ait parametrelerin (sperm sayısı, hareketliliği ve şekil bozukluğu) hafif düzeyde bozulduğu tespit edilen olgularda öncelikle tercih edilen bir yöntemdir. Uygulama öncesi öncelikle kadın 1-2 hafta süre ile yumurta gelişimini tetikleyici/hızlandırıcı hormon ilaçları kullanır ve gelişen yumurtalar istenilen büyüklüğe ulaştığında hCG (çatlatma) iğnesi yapılır. İğneden 36 saat sonra ayni gün elde edilen ejakülat örneği laboratuarda hazırlanarak rahim içerisine enjekte edilir. Aşılama için taze ejakulat örneği kullanılmaktadır. Herhangi farklı bir negatif bulgu olmamasına rağmen aşılama yöntemi ile negatif sonuç alındığı durumlarda daha ileri tedavi uygulamalarına geçilir.
Yumurta toplama işlemi (OPU)
Yumurta toplama işlemi, hCG (çatlatma) iğnesi yapıldıktan yaklaşık 36 saat sonra anestezi altında gerçekleştirilir. İşlem sırasında özel olarak hazırlanmış iğne yardımı ile yumurtaların geliştiği foliküller vakum ile toplanır ve tüpler içerisinde embriyoloji laboratuarına getirilir. Burada mikroskop yardımı ile incelenen folikül sıvılan içerisindeki yumurtalar alınarak özel kültür sıvdan içerisine aktarılırlar. Böylece yumurtalar ve sonrasında elde edilecek embriyoların vücut dışındaki (laboratuar ortamında) gelişimleri başlar.
 Bu aşamada göz önünde bulundurulması gereken önemli bir nokta, alınan yumurtaların tümünün aynı kalitede ve/veya inseminasyon işlemi için uygun olgunlukta olmayabileceğidir. Tedavi sırasında almış olduğunuz hormonlara yumurtalık dokusunun verdiği yanıt karmaşıktır bu nedenle tüm foliküller aynı şekilde gelişememekte ve OPU sonrası elde edilen bazı yumurta hücrelerinin olgunlaşmadığı gözlenebilmektedir. Yine de herhangi bir özel durum belirlenmemiş ise OPU işlemi sonrası % 80 oranında olgun yumurta elde edilmektedir.
OPU işlemi sonrasında, daha önce doktorunuzla birlikte gerçekleştirilen rutin kontroller ve değerlendirmelerde belirlenmiş tedavi yöntemine ve işlem günü elde edilen sperm özelliklerine göre tüpbebek yöntemi (IVF) veya mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi kullanımına karar verilir. Sperm analiz sonuçlanna göre spermin yumurtayı dölleme kapasitesinin yüksek olarak düşünüldüğü olgularda IVF yöntemi, düşük sayı ve hareketlilik gözlenen olgularda ise ICSI yöntemi tercih edilmektedir.
İşlem günü sperm eldesi
 Tüpbebek veya mikroenjeksiyon işlemi için kullanılacak spermler, yumurta toplama günü mastürbasyon yolu ile elde edilir. İşlem öncesi bireyin 2-3 günlük cinsel perhizde olması (bu süreçte ilişkiye girmemiş veya herhangi bir nedenle boşalmamış olması) gereklidir; aksi durumda elde edilecek semen örneği planlanan tedavide değişiklik yapılmasına neden olabilir. İşlem sonrası kurallara uygun olarak alınan sperm örneği laboratuara getirilir ve örneğe ait sayı, hareketlilik gibi temel kriterler yönünden değerlendirilir. Analiz sonrası sperm, tedavi öncesi klinisyen tarafından belirlenen şekilde inseminasyon uygulaması için hazırlanır. İşlem günü semen örneği verme zorluğu çeken veya özel bir durum nedeni ile klinikte bulunamayacak olan kişilerden, daha önceki tarihte örnek alıp dondurulabilmekte, işlem günü çözülerek kullanılabilmektedir.
Gelişen teknoloji sayesinde rutin muayenesi sırasında ejakulat örneğinde sperm görülmeyen olgularda da girişimsel yol ile yumurtalık dokusundan sperm elde edilebilmekte (TESA ve TESE yöntemleri), elde edilen spermler ile gerçekleştirilen mikroenjeksiyon işlemi sonrası kabul edilebilir gebelik oranları elde edilmektedir. Son birkaç yıldır merkezimiz de dahil olmak üzere dünya genelinde artan sayıda merkezde özel mikroskop ile gerçekleştirilen mikrodiseksiyon TESE işlemi neticesinde sperm elde etme oranında ve dolayısı ile gebelik oranlarında belirgin bir artış gözlenmektedir.
Tüpbebek yöntemi (IVF)
Kadına ait belirgin bir fizyolojik faktörün mevcut olduğu (örn. Tüplerin tıkalı olması) fakat sperm üretiminde sayı, hareketlilik ve yapısal bozukluk olarak belirgin bir problemin varlığı gözlenmeyen olgularda tercih edilen yöntemdir. OPU işlemi sonrası elde edilen yumurta hücreleri, laboratuarda yıkanarak yumurtayı dölleme yeteneği kazandırılmış belirli sayıdaki sperm hücreleri ile aynı ortama yerleştirir ve hareketli spermlerin yumurta hücresinin dış kabuğunu (zona pelusida) geçerek yumurtayı döllemesi sağlanır. Yumurta sayısının az olduğu, sperm paramaterelerinin IVF için yeterli sayı ve kalitede olmadığı şiddetlı erkek kısırlığı olgularında tedavi amacıyla mikroenjeksiyon yöntemi tercih edilmektedir.
Mikroenjeksiyon (ICSI)
 Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu olarak ta adlandırılan bu yöntemde erkekten alınan sperm hücresi gelişmiş bir mikroskoba bağlı özel manipulasyon sistemi ve sisteme dışarıdan monte edilen mikroiğneler yardımı ile kadından alınan yumurtanın içerisine enjekte edilmektedir. Özellikle spermin sayıca ve/veya hareketlilik olarak düşük olduğu olgularda IVF yöntemi ile döllenme oranları son derece düşük olduğundan, normal morfolojiye sahip bir spermin mikroiğne sayesinde doğrudan yumurta içerisine verilmesi ile yüksek oranda döllenme ve embriyo gelişimi sağlanmaktadır. Böylece ciddi sperm problemi nedeni ile yakın zamana kadar çocuk sahibi olma ihtimali olmayan çiftlere de bu imkan sağlanabilmektedir.
(İşleme ait video'yu izlemek için tıklayınız).
Embriyo kültürü
OPU işlemi sonrasında elde edilen yumurta hücreleri ayni gün erkekten alınan sperm hücreleri ile birlikte tüpbebek veya mikroenjeksiyon yöntemi kullanılarak insemine edilirler.
 İnseminasyon sonrası 16-18 saat sonra yapılan kontrollerde hangi yumurtanın döllenip döllenmediği özel mikroskop ve görüntüleme sistemleri kullanılarak belirlenir. Döllenen yumurtalar pre-embriyo veya zigot olarak adlandırılır. Takip edilen günler boyunca, elde edilen zigotların günlük gelişimleri laboratuar personeli tarafından belirli saatler arasında kontrol edilerek en iyi gelişim gösteren embriyolar belirlenir. Hasta yaşı, elde edilen oosit ve embriyo sayısı, embriyolann kalitesi, rahim kalınlığı gibi belirli kriterler göz önüne alınarak embriyo transfer günü ve transfer edilecek embriyo sayısı doktor ve laboratuar personeli tarafından belirlenir.
Aşağıdaki resimlerde OPU işlemi sonrası takip eden günlerdeki ideal bir embriyonun görüntüsü görülmektedir:
 |
 |
 |
 |
 |
| 1.gün |
2.gün |
3.gün |
4.gün |
5.gün |
Assisted Hatching (embriyonun yardımla ZP dışarısına çıkması)
Memelilerde yumurta ve embriyolar zona pelusida (ZP) adı verilen bir kabuk ile çevrilidir. Bu kabuk yapısı yumurta hücresinin sperm ile birleşerek döllenmesini kontrol ettiği gibi, rahme tutunma aşamasına kadar olan dönem boyunca embriyoyu fizyolojik olarak dış etkilerden de korur. ZP,
glikoprotein adı verilen 3 farklı molekülden oluşmaktadır ve yumurtayı dölleyecek olan sperm bu proteinler vasıtasıyla yumurtaya bağlanır. Bağlanma sonrasında döllenme işlemi başladığı gibi adı geçen glikoproteinlerin yapısı değişerek diğer spermlerin de zona pelusida'ya bağlanması engellenir. Döllenme sonrası ZP'nin asıl görevi embriyonun bütünlüğünü sağlamaktır. Embriyoyu oluşturan hücreler blastosist adı verilen, embriyonun rahme tutunmaya uygun formuna ulaşana kadar birbirlerine zayıf bağlarla bağlıdırlar ve ZP yapısı hücreleri bir arada tutarak embriyonun bütünlüğünü korumaktadır. Fakat başarılı bir gebelik elde edilmesi, blastosist aşamasına ulaşmış bir embriyonun ZP kabuğunun dışına çıkması (hatching) işleminin uygun şartlarda ve şekilde olmasına bağlıdır. Çalışmalar, tüpbebek yöntemleri ile elde edilen ve laboratuarda büyütülen embriyolarda embriyonun hatching işlemi sırasında problem yaşanabildiğini göstermektedir. Bu nedenle tedavi sırasında bazı olgularda gözlenen implantasyon başarısızlığı ve gebelik elde edilemeyişinin nedenlerinden birinin embriyonun ZP dışarısına çıkamaması veya işlem sırasında yaşadığı zorluk olduğu düşünülmektedir.
Assisted hatching (AHA) yöntemi, embriyonun bahsedilen kabuk dışına çıkamama ihtimaline karsi ZP'nin yapay olarak açılması veya inceltilmesi işlemine verilen addır. Günümüzde AHA için 3 farklı yöntem kullanılmaktadır: Mekanik yöntem, enzim yöntemi ve lazer kullanılarak gerçekleştirilen AHA işlemi. Merkezimizde AHA işlemi dünyanın pek çok saygın merkezinde olduğu gibi lazer teknolojisi kullanılarak gerçekleştirilmektedir.
Embriyo Transferi
 Döllenme işlemini takip eden günler buyunca oluşan/gelişen embriyolar yukarıda da kısaca belirtildiği gibi günlük gelişim kriterlerine göre değerlendirilirler ve gebelik oluşturma potansiyeli en yüksek embriyolar belirlenir. Seçim sonrası, belirlenen gelişim döneminde seçilen embriyoların rahme transferi gerçekleştirilir.
Tedavi sırasında elde edilen embriyo sayısına göre çiftlerin isteği doğrultusunda transfer sonrası arta kalan iyi kalite embriyolar ayrıca dondurularak saklanabilmektedir. Bu embriyolar daha ileriki bir tarihte çözülerek ikinci bir denemede kullanılabilmektedirler.
Yumurta toplama işleminin yapıldığı gün 0.gün olarak alındığında döllenme ve sonrası embriyo gelişimine göre ET işlemi 2., 3., veya 5. günde yapılmaktadır. Sınırlı sayıda embriyosu gelişen hastalarda ve embriyo seçim işlemlerine göre seçim yapılabilen olgularda işlem 2. veya 3.gün yapılmakta iken çok
sayıda ve iyi kalite embriyo geliştiren olgularda, embriyo gelişimi hakkında daha fazla bilgi sahibi olmak amacıyla ET işlemi 5. gün (blastosist transferi) uygulanabilmektedir. Blastosist dönemi embriyo transferi günümüzde birçok laboratuvar tarafından özellikle çoğul gebeliğin azaltılması ve beraberinde implantasyon oranlannın arttmlması amacıyla uygulanmaktadır. Blastosist kültürü
olarak ta tanımlanan sistemde amaç, erken gelişim aşamasındaki embriyolar ile kıyaslandığında ileri gelişim aşamasındaki implantasyon ve gebelik oluşturma potansiyelleri daha yüksek embriyoların seçilmesi, bu sayede transfer edilen embriyo sayısı azaltılarak çoğul gebeliği azaltmaktır.
Transfer sırasında birden fazla embriyo transfer edilmesi gebelik oranını arttırmaktadır. Bununla birlikte artan embriyo sayısı ile birlikte çoğul gebelik oranı da göreceli olarak yükselmektedir. Çoğul gebelikler de beraberinde düşük, erken doğum ve gelişim geriliği gibi sağlık, mali ve duygusal sıkıntıları da getirebilmektedir.
ET işlemi öncesi seçilen embriyolar özel tasarlanmış bir kateterin içerisine alınır, ve vajinal yoldan doğrudan rahim içerisine yerleştirilir. Embriyo transfer işlemi hasta rahatlığı ve konforu açısından değerlendirildiğinde OPU işlemine göre çok daha rahat ve kısa süren bir işlemdir. Özel durumlar
haricinde anestezi uygulanmaya gerek kalmaz.
Embriyo Dondurma
 Tedavi sırasında elde edilen gamet hücreleri (yumurta, sperm) ve döllenme işlemi sonrası elde edilen zigot ve embriyolar yardımcı üreme tekniklerinin sunulduğu ülkenin yasal düzenlemelerine bağlı olarak ve çiftlerin onayı doğrultusunda dondurularak saklanabilmekte ve ileri bir tarihte çözülerek tedavi amacı ile kullanılabilmektedir. Bununla birlikte farklı gelişim aşamasındaki hücrelerin değişen fizyolojik yapılan nedeniyle çözme sonrası canlılık oranlarında büyük farklılıklar gözlenmektedir. Günümüzde gamet ve embriyoların dondurularak saklanmasında iki farklı teknik kullanılmaktadır:
* Yavaş dondurma yöntemi ve vitrifikasyon
Yavaş dondurma yönteminde dondurulacak gamet/embriyolar dondurma işlemi sırasında oluşabilecek hasardan koruyucu özel bir sıvı içerinde işlem için özel olarak hazırlanmış ortam sıcaklığını programlı olarak azaltan bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilir. Yavaş dondurma yöntemi dünya genelinde en yaygın kullanılan yöntemdir. Bununla birlikte yavaş dondurma yöntemi ile dondurulan embriyolarda ilerleyen gelişim döneminde canlılık oranlarında azalma gözlenmekte, bu da çözme sonrası dondurulan embriyo sayısına bağlı olarak tedavinin iptalini gerektirebilmektedir. Bu nedenle günümüzde vitrifikasyon yöntemi ile blastosist aşaması embriyo dondurulması, yavaş dondurma protokollerine alternatif olarak önerilmekte ve her gün artan sayıda klinik vitrifikasyon yönteminin blastosist döneminde yavaş dondurma protokollerine göre daha verimli sonuçlar verdiğini bildirmektedir. Ayrıca gerçekleştirilen çalışmalar vitrifikasyon yönteminin sadece blastosist dönemi değil erken gelişim dönemi embriyoları için de kullanılabileceğini göstermektedir.
Embriyo biyopsi işlemi
 Belirli endikasyonlar nedeni ile preimplantasyon genetik tanı uygulanacak çiftlerde OPU işleminden yaklaşık 3 gün sonra 6 ve üzeri hücre sayısına sahip embriyolardan mikromanipülasyon yöntemleri kullanılarak hücre örneklemesi işlemine verilen addır. Alınan hücre(ler) endikasyona ve kullanılan yönteme göre kromozom veya gen düzeyinde analiz edilmek üzere genetik laboratuarına gönderilir. Elde edilen sonuçlara göre sağlıklı olduğu tespit edilen embriyo veya embriyolar seçilerek embriyo transfer işlemi gerekleştirilir. İşlem, deneyimli personel ve uygun teknik ekipman kullanıldığında embriyoya zarar vermemekte ve embriyonun rahme tutunma potansiyelini azaltmamaktadır. Dahası, özellikle takrarlayan başarısız tüpbebek denemeleri olan çiftlerde, birden fazla düşükle sonuçlanmış gebelik kayıplarında, yapısal kromozomal bozukluk taşıyan çiftlerde sağlıklı gebelik elde edilme şansını arttırıcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
(İşleme ait video'yu izlemek için tıklayınız).
|
